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大学病院院内SEの覚書やら日々雑記、診療報酬解釈等々

DPC/PDPS(急性期入院医療の診断群分類に 基づく定額報酬算定制度)の見直し

【III-9(重点的な対応が求められる分野/DPCによる急性期医療の適切な評価)-①】

DPC/PDPS(急性期入院医療の診断群分類に

基づく定額報酬算定制度)の見直し

骨子【III-9】

第1基本的な考え方

1.平成15年度に導入されたDPC/PDPS(急性期入院医療の診断群分類に基づく定額報酬算定制度)は、これまで診療報酬改定の際に必要な見直しを行っており、今回の改定においても、改定全体の方針を踏まえつつ、診断群分類点数表の改定及び医療機関別係数の設定等、所要の処置を講ずる。

2.DPC/PDPSの円滑導入のために設定された調整係数については、今回の改定も含め2回の改定を目途に段階的に基礎係数と機能評価係数Ⅱへの置換えを進めることとされており、今回の改定において引き続き段階的な基礎係数と機能評価係数Ⅱへの置換えを進める。

3.機能評価係数Ⅰについては、出来高評価体系における「当該医療機関の入院患者全員に対して算定される加算」や「入院基本料の補正値」等を機能評価係数Ⅰとして評価する。

4.機能評価係数Ⅱについては、現行の7項目に新たに「重症度係数」を追加した8項目を基本として必要な見直しを行う。また、その際、項目に応じて各医療機関群の特性を踏まえた評価を行う。

5.算定ルール等については、請求の仕組みを精緻化・簡素化の観点から必要な見直しを行う。

6.DPC導入の影響評価に係る調査(退院患者調査)については、検討に資する調査項目となるよう、簡素化を含めた必要な見直しを行う。

第2具体的な内容

1.入院基本料等の見直し等の反映

(1)急性期入院医療の評価の見直しに伴う入院基本料等の見直しについては、診断群分類点数表の設定(改定)において実態に即して反映させる。

(2)診療報酬改定後の包括範囲に係る報酬水準(但し、機能評価係数Ⅰに係るものを除く)については、診療報酬改定前の当該水準に改定率を乗じたものとし、医療機関別係数の計算において反映させる。

2.各医療機関別係数の見直しに係る対応

(1)調整係数の見直しに係る対応

①DPC/PDPSの円滑導入のために設定された調整係数については、今回の改定も含め2回の改定を目途に段階的に基礎係数と機能評価係数Ⅱへの置換えを進めることとされており、今回改定においては、調整部分の75%を機能評価係数Ⅱに置き換え、残りの調整部分を「暫定調整係数」として設定する。

〔医療機関Aの暫定調整係数〕=

(〔医療機関Aの調整係数(※)〕

-〔医療機関Aの属する医療機関群の基礎係数〕)×0.25

※「調整係数」は制度創設時(平成15年)の定義に基づく

②制度全体の移行措置に伴う個別の医療機関別係数の変動についても、激変緩和の観点から一定の範囲内(医療機関係数別係数の変動の影響による推計診療報酬変動率(出来高部分も含む)に基づき、2%程度を超えて変動しない範囲)となるよう暫定調整係数を調整する措置も併せて講ずる。

(2)基礎係数(医療機関群の設定等)に係る対応

医療機関群については、「DPC病院Ⅰ群」~「DPC病院Ⅲ群」の3群による構成を引き続き維持することとし、「DPC病院Ⅱ群」の選定に係る実績要件について内科系技術の評価を追加するなど必要な見直しを行う(「別表1」参照)。なお、各要件の基準値(カットオフ値)は、前年度のDPC病院Ⅰ群の実績値に基づき設定する。

(3)機能評価係数Ⅰの見直し

従前の評価方法を継続し、その他の入院基本料等加算の見直し等について、必要に応じて機能評価係数Ⅰに反映させる。

(4)機能評価係数Ⅱの見直し

①機能評価係数Ⅱの各係数への報酬配分(重み付け)は等分とする。ただし、各係数の重み付けに関しては標準化を行う。

②現行の評価項目(7指数)に加え、重症度指数を追加した8指数により評価を行う。また、保険診療指数、カバー率指数、地域医療指数、後発医薬品指数について必要な見直しを行う。

〔機能評価係数Ⅱ見直しの概要〕(詳細は「別表2」・「別表3」を参照)

 

現行  平成28年改定 係数標準化
 ①保険診療指数→見直し①保険診療指数  ×
②効率性指数現行通り②効率性指数 
③複雑性指数現行通り③複雑性指数  
④カバー率指数→見直し④カバー率指数   ×
 ⑤救急医療指数 現行通り⑤救急医療指数  ×
 ⑥地域医療指数 →見直し ⑥地域医療指数×
後発医薬品指数 →見直し後発医薬品指数  ○
  新設⑧重症度指数 ×

 

①保険診療指数

本院よりも機能が高い分院(DPC対象病院)を持つ大学病院本院、Ⅱ群の実績要件決定の際に外れ値に該当した大学病院本院、精神病床を備えていない又は医療保護入院もしくは措置入院の実績のない大学病院本院及びⅡ群病院に関する評価項目を追加する。また、病院情報の公表に対する取り組みを評価する。

②効率性指数、③複雑性指数、⑤救急医療指数

現行の評価方法を継続する。

④カバー率指数

専門病院・専門診療機能に一定の配慮を残した上で、機能がより反映されるように評価方法を変更する。

⑥地域医療指数

地域がん登録に関する評価を廃止し、高度・先進的な医療の提供体制に対する評価項目を追加する。

後発医薬品指数

評価上限の見直しを行う。

⑧重症度指数

診断群分類では十分評価されない重症度の高い患者の入院を評価する。

 

 

③機能評価係数Ⅱの各指数から各係数への変換に際しては、各指数の特性や分布状況を踏まえ、適切な評価定義域の下限値・上限値及び評価値域の最小値を設定する(「別表4」参照)。

3.算定ルール等の見直し

(1)第Ⅲ日(包括算定の終了日)を入院日から30の整数倍とし、入院期間Ⅲの点数の調整を行う。

(2)DPC対象病棟に入院中は、DPC制度に基づく算定または医科点数表に基づく算定のいずれかに、一入院で統一する。

(3)再入院の契機となった病名に「分類不能コード」を用いた場合には、同一病名での入院による一連の入院として取り扱う。

(4) 診断群分類点数表の一部にCCPマトリックスを導入する。

(5) 適切なコーディングを行うための体制の強化を図る為に、コーディング委員会の開催回数の要件を年2回から4回へ引き上げる等の必要な対策を講じる。

4.退院患者調査の見直し

調査項目の見直し行う等、必要な措置を講ずる。